诸葛宇征教授：面对TIPS术后ACLF高风险，真的束手无策吗？

慢加急性肝衰竭（ACLF）的定义在不同国家或地区仍存在很大的差异，其常见病因和诱因有感染、酒精、药物、病毒性肝炎、外科手术、非手术干预（微创干预）等。微创干预，如内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），也可导致ACLF发生，但确切的发病率尚不清楚。对每个肝硬化患者的微创干预都必须权衡术后益处和术后发生ACLF的风险。

TIPS是一种降低门静脉压力的介入策略，主要用于治疗肝硬化患者门静脉高压并发症。TIPS术后细菌易位可能驱动机体持续的炎症反应，从而导致ACLF的发生发展。有研究显示，在MELD评分≤12分的肝硬化患者中，有9.2%的患者在行TIPS术后3个月内发生ACLF。截至目前，TIPS术后发生ACLF的研究较少，降低TIPS术后ACLF的发生，对提高TIPS术后生存率具有重要意义。

近期，诸葛宇征教授和张玮副主任医师等发表关于TIPS术后发生ACLF的相关研究，即“development and validation of a predictive model for acute-on-chronic liver failure after transjugular intrahepatic portosystemic shunt”，肝胆相照平台特将精华内容整理成文，以飨读者。

一 研究目的和研究对象

研究目的在于探究肝硬化患者TIPS术后1年内发生ACLF的危险因素并构建预测模型。该研究回顾性筛选了自2017年1月至2020年12月在南京鼓楼医院和南方医院接受TIPS治疗的828例肝硬化患者。主要研究终点是TIPS术后1年内发生ACLF，次要研究终点是TIPS术后死亡、再出血和支架狭窄。

纳入标准如下：（1）年龄大于或等于18岁；（2）病史、实验室和影像学检查符合肝硬化诊断标准；（3）成功的TIPS手术。排除标准如下：（1）TIPS术前确诊ACLF；（2）PV闭塞接受TIPS再通术；（3）TIPS术后1年内失访；（4）术前临床资料严重缺乏；（5）合并肿瘤；（6）合并心脏、肾脏或其他主要器官衰竭。

ACLF定义：依据亚太肝病研究协会（APASL）将ACLF定义为既往诊断或未确诊的慢性肝病/肝硬化患者，发生急性肝损伤，表现为黄疸（TB≥5mg/dL）和凝血功能障碍（INR≥1.5或凝血酶原活动度＜40%），在4周内合并腹水和/或肝性脑病，并与较高的28天死亡率相关。

二 研究结果

（一）TIPS术后ACLF的发生率

总体而言，TIPS术后1年内有54例（10.76%）患者发生ACLF，其中，23例（42.60%）在28天内发生ACLF，17例（31.50%）在第29天至180天之间发生ACLF。在整个队列中，28天、180天和1年内 TIPS术后ACLF的发生率分别是4.68%、7.97%和10.76%。TIPS术后6个月内是发生ACLF的高危期。

（二）TIPS术后1年内发生ACLF的独立危险因素

研究显示，年龄和总胆红素是TIPS术后1年内发生ACLF的独立危险因素。年龄≥65岁，OR：2.649，95%CI：1.263-5.558，P =0.010。总胆红素17.1-34.2μmol/L，OR：2.944，95%CI：1.151-7.528，P =0.024；总胆红素34.2-51.2μmol/L，OR：11.632，95%CI：4.068-33.259, P < 0.001；总胆红素≥51.3μmol/L，OR：28.746，95%CI：6.969-118.579，P < 0.001。

（三）不同模型预测TIPS术后1年内发生ACLF的效能比较

基于患者年龄、总胆红素和血清钠，建立了一个包括上述三个变量的预测模型，并比较了不同模型对TIPS术后1年内发生ACLF的预测能力。

此外，校准曲线显示，基于列线图模型的ACLF预测概率与实际概率有较好的吻合。

（四）预测TIPS术后1年内ACLF发生率的风险评分量表

该研究还进一步根据模型中各变量的回归系数对各变量进行评分，编制了风险评分量表，比较了预测模型、风险评分和四个肝功能评分系统对TIPS术后1年内发生ACLF的预测效能。结果显示，预测模型和风险评分ROC曲线下面积（AUC）较为接近，且预测效能更佳。

不同风险评分对TIPS术后1年内发生ACLF的预测概率如下，当风险评分为3分、5分、8分时，TIPS术后1年内发生ACLF的概率分别为2.3%、18.4%、86.9%。

此外，研究结果还显示，TIPS术后1年内发生ACLF的患者存在较低的生存率和较高的不良事件发生率。

三 研究局限性

（1）本研究为回顾性研究，样本量有限，可能存在选择偏倚；

（2）没有设立未做TIPS治疗的对照组，尚不能说明TIPS较标准治疗有更高的ACLF发生率；

（3）因有相当数量患者失访，TIPS术后1年发生ACLF的患者数量可能被低估；

（4）由于该研究结果是基于APASL-ACLF患者，该模型是否可以应用于其他人群还需要更多的研究。

四 小结

到目前为止，还没有预测模型来预测TIPS术后ACLF的发生。本研究筛查出两个与TIPS术后发生ACLF相关的独立危险因素，建立了含有三个变量的预测模型，并证明了该模型优于现在常用的肝功能评分系统，并进行了外部验证。在此基础上，还建立了一个易于使用的风险评分量表，医生可以比较客观的与患者沟通手术的风险和益处，促进共同决策。

参考文献：

[1] Wei Zhang, et al. World J Gastrointest Surg, 2024,16(5): 1301-1310.