ICU是否应该执行严格的血糖控制 (TGC)方案

2024年11月初ICM上发表一篇社论，对重症医学科患者血糖控制提出规范化的流程，并提出在特定的情况下给予严格的血糖控制 (TGC)，具体内容如下（图1）：

图1：ICU 中血糖控制的拟定框架。最佳血糖目标可能因临床环境而异。如果患者可以进食，如果没有准确的血糖控制方案，如果不需要中心静脉和动脉导管，或者如果护理人员缺乏严格控制血糖的经验，则建议采用宽松的血糖控制，仅使用胰岛素将血糖维持在 181-215 mg/ dL [< 10-11.9 mmol/L]以下。如果有经过验证的方案，证实血糖在目标范围内的时间较长，且发生低血糖的风险很小，则可以考虑严格控制血糖（80-110 毫克/分升 [4.4-6.1 毫摩尔/升]）。否则，建议采用中度血糖控制（仅使用胰岛素将血糖维持在 150-180 mg/dL [< 8.3-10 mmol/L]以下）策略。安全的严格血糖控制（80-110 毫克/分升[4.4-6.1 毫摩尔/升]）和中等血糖控制（< 150-180 毫克/分升[< 8.3-10 毫摩尔/升]）需要一个包括准确、频繁测量血糖和避免胰岛素推注的方案。最好使用动脉血和血气分析仪测量血糖，这样可以快速、准确地测量血糖，同时还能测量血钾（以应对和预防胰岛素引起的低钾血症）。在组织灌注不良的重症医学科患者中，毛细血管血糖测量并不可靠，静脉血糖测量可能会在静脉输注葡萄糖时报告错误的血糖升高值，从而增加低血糖的风险。短效胰岛素最好通过中心静脉管的专用管腔持续输注，以确保持续的全身供应，避免血糖大幅波动。当不再需要动脉或中心静脉管路时，当患者即将出院或开始口服喂养时，建议采用更宽松的方法控制血糖，胰岛素仅用于将血糖水平维持在 181-215 毫克/分升[10-11.9 毫摩尔/升]以下。过度积极地治疗餐后高血糖可能会引发低血糖和血糖大幅波动。对于已知患有糖尿病的患者，以及在恢复口服喂养后和 ICU 出院时仍需静脉注射胰岛素的患者，应在咨询内分泌科医生后过渡到维持治疗（口服抗糖尿病药物、皮下注射胰岛素和/或其他降糖治疗），以确保长期随访。任何形式的血糖控制都应避免先天性和严重的高血糖、低血糖和较大的血糖变化。

近期ICM再发一篇社论，提出了不同意见；作者对来自 20 项试验的 14,143 名参与者进行了独立患者数据荟萃分析 (IPDMA)，证实了 TGC 无益。

尽管最新的数据未能证明 TGC 有明显的益处，但11月份的文章仍然主张在有 "经过验证的严格血糖控制方案 "的情况下使用 TGC。在 NICE SUGAR 试验中，严重低血糖的绝对发生率增加了 6.3%，这大大低于Leuven内科 ICU 研究，在Leuven内科 ICU研究中，低血糖的绝对发生率增加了 15.6%，但死亡率没有增加。Leuven外科 ICU 试验是唯一一项报告死亡率降低的实质性试验，在该试验中，使用 TGC 发生低血糖的绝对风险增加率为 4.1%，与 NICE SUGAR 试验中的结果差别不大。

对现有数据的解释是，TGC 的益处尚未得到证实，Leuven和 IPDMA 的最新试验也证明了这一点。采用 TGC 需要耗费大量资源，包括资金，但更重要的是耗费护理时间。

万博manbetx登录 的观点是在缺乏令人信服的获益证据的情况下，特别是在我国ICU医疗护理相对不足的情况下，同意当前国际manbetx手机版 的观点，即重症患者不应采用 TGC。