一例罕见的球后神经阻滞

关注麻醉MedicalGroup很久了，偶然间结识了公众号主本人，终于有机会在这里与大家分享日常经验。

本人在眼科医院工作，在很多人理解中麻醉似乎与眼科不太沾边，但随着工作年限的积累，也总能遇到一些“光怪陆离”的插曲。

每年的七月初，伴随着暑假的来临，不少大小朋友“不约而同”的来医院治疗眼科疾病，像往常一样，早晨万博manbetx登录 对今天所有的全麻患者进行了术前评估讨论，会后各自进入自己的手术领地，开启一天的光明麻醉任务。

下午三点左右，主任像往常一样在各个手术室门外巡视。一声呼叫，让手术室内的万博manbetx登录 打了个激灵。

“主任，快来5号手术室，患者没有意识了！！”按照万博manbetx登录 眼科医院手术室的配置，1-5号是内眼手术室，6-9号是外眼手术室。一般情况下，像是白内障、青光眼、玻璃体疾病等眼内手术，除了老幼病残或者患者坚决要求全麻外，极少需要万博manbetx登录 干预，顶多是眼科医生术前与患者谈话，患者紧张焦虑，第二天万博manbetx登录 给与基础麻醉，大多时候是手术医生自己打局部麻醉，自己接着开始手术。特别是进入斜弱视手术高峰期，那边的几乎更是派不出人员干预。

听到呼叫，每个人心里一紧，这不是一个好的信号，一个局麻眼科手术，患者意识消失，说明事态很严重。第一个结束当天手术的衣老师，抄起简易呼吸器、听诊器、插管包冲进了第5手术间。

“马上给我患者病历，当事人说一下情况，准备抢救车，预备气管插管。”主任翻着病历，听着当事人的描述，观察着心电监护仪的数值，眉毛不自觉的拧起来，患者的血氧一直维持在80左右。此时衣老师已经用简易呼吸器为患者进行人工通气。

“患者56岁，拟行Phaco+后入路玻璃体切割手术，既往体健，无基础疾病，三点十分进入手术室躺下连接心电监护。核对、铺单、消毒大约五分钟后，由主管医生对患者进行实施球后麻醉。”“主任打完麻药后进行局部浸润按压，为了缓解患者紧张情绪，还与患者聊了会儿家常，等了3分钟后开始进行眼部穿刺造口。”跟间的护士小张，机关枪似的把来龙去脉诉述了一遍。主任心想，这种手术邱主任每年做500多例，打局部麻醉更是轻车熟路。

当下，患者血压在说话期间，收缩压已经飙升到了二百多，心率一百多，但血氧还是维持不住。“艾司洛尔10mg静推，准备气管插管。”

话音刚落，衣老师已经准备用喉镜进行气管插管，此时因为缺氧，未使用镇静肌松，面部肌肉僵硬，插管有一定困难，无法暴露喉部。幸运的是，衣老师凭借多年插管经验，盲探一次就将导管插入气管内，再次进行纯氧通气，血氧回升了，收缩压降到了130/80，心率回到了70次左右，在场内的人稍微松了一口气。

继续进行人工通气，此时患者已有睁眼动作，轻拍呼喊患者，患者睁眼但意识略微模糊，此时自主呼吸略有恢复，两分钟后患者自主呼吸有力，可脱氧耐管，可按指令点头，握手有力。生命体征检测平稳，予以拔除气管导管。看看时间，距离事发已经过去了7分钟，但对在场的人来是如此的漫长。

拔除气管导管后，患者的第一句话是“手术做完了吗？”这句话一出，在场的所有人绷着的神经终于放松下来。

“患者安全降落了。”主任自言自语的说了一句。

看似一次简单的手术室内抢救，但背后却有着很多值得思考的东西。

这次玻璃体切割手术仍旧是采用球后麻醉，这种麻醉操作是每个眼科手术最基本的操作，看似简单，其实风险重重。尽管现代很多手术可以在表面麻醉下进行，但仍然有很多手术需要球后麻醉。在手术室里可以看到眼科主任，手把手教青年医生打球后麻醉（图片），很多眼科医生说球后麻醉最严重的并发症是刺穿眼球，其实还有远比刺穿眼球更可怕的并发症，认识不足足以致命。

这个病例经过院内会诊，对患者进行追溯回访（患者事隔一个月后，在全麻下行眼底手术，术毕麻醉满意，恢复良好，远期无不适反应），最终初步认定为“视神经鞘内注射”。

在硬膜和蛛网膜之间的腔隙为硬膜下腔；蛛网膜和软膜之间为蛛网膜下腔，内容脑脊液，三层膜均为脑膜的连续。极少数患者因为视神经鞘解剖变异，术者在使用锋利的注射针头、穿刺太深可能损伤此部位。甚至在进行药物注射和眼球按压时，部分药物进入到了视神经鞘内，这部分药物随后进入到了脑脊液循环，此时患者会出现类似全脊麻的临床表现。幸运的是此例患者因为进入到鞘内的药物剂量少，在进行生命支持过渡后自我缓解，如果进入药物剂量大或者生命支持没及时到位，那后果不堪设想。

因此万博manbetx登录 院的医生们在麻醉后手术刚开始的一段时间，时常会和病人保持沟通，其目的一是缓解病人的紧张情绪，最重要的是要知道“你还好吧”。

“只有小手术，没有小麻醉。”在求学和工作期间，恩师们经常提起这句话，也真的是时常被验证啊。