足底筋膜炎的诊疗！从解剖到治疗

足底筋膜炎，又称跖腱膜炎，是足底筋膜(跖腱膜)内侧跟骨结节连接处的无菌性炎症，是引起足跟痛的常见原因。

一、相关解剖

足底筋膜，也称跖筋膜，位于万博manbetx登录 的足底，从跟骨沿脚底延伸至跖骨，是一层乳白色的致密纤维组织。

当人体进行站、走、跑、跳等动作时，足底筋膜支撑足弓，保障完成正常活动。

因此，需要长时间站立或行走的人群、运动员、长跑爱好者、肥胖（BMI＞30 kg/㎡）人群，是足底筋膜炎的高发群体。

足底筋膜

足底筋膜被两条浅沟分为三部分：中央带、外侧带、内侧带。其中内侧带较薄，外侧带较厚，中间带最厚，坚韧致密，也称为足底腱膜。

足底筋膜呈长三角形，尖向后附着于跟骨结节的前内侧面，腱膜纤维向远端扩展至5个跖趾关节下形成束带，止于近节趾骨基底的纤维组织。

每条足趾束再分成2束，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。腱膜的纤维也掺杂到皮肤、跖横韧带以及屈肌腱鞘之中。

足底筋膜的作用

• 保护足底组织

• 提供足底某些内在肌的附着点

• 协助维持足弓

足跟脂肪垫

跟骨脂肪垫对后足有重要的缓冲作用。Teitze在1921年首次描述其解剖结构为蜂巢状的纤维弹性隔，其中充满了脂肪颗粒。这种脂肪垫的封闭小腔结构为其吸收冲击力提供了完善的机制。

跟骨结节周围的纤维隔呈U形结构连接跟骨与皮肤。横形及斜形的弹力纤维分隔脂肪形成间隔以增加纤维隔的强度。

足底筋膜（跖腱膜）的受力模型

跖腱膜相对缺乏弹性 。在步态周期站立相中，当足趾背伸时，沿着跖腱膜的张力增加，拉力传导至其跟骨起点，这种负荷传递使足纵弓抬高，被称作“卷扬机”效应。

此外，腓肠肌-比目鱼肌复合体同时牵拉并在前足集中额外的体重，而身体向下方的加速度会使地面的反作“卷扬机”效应下的重复运动，用力增加20%。

二、足底筋膜炎的典型症状

• 最典型症状为早晨醒后下床，脚落地时，脚后跟部疼痛最为明显，但走动一会儿后疼痛会有所缓解。

• 有时坐久了，在站起来走动时的前几步也会隐隐作痛。

• 疼痛主要发生在足跟靠内侧处（此处为足底筋膜从脚后跟发出的起点），也可能会在足心处；痛感表现为搏动性、灼热性疼痛。

• 患者在充分活动后，例如行走或跑步后，脚后跟疼痛会减轻，但在长距离跑步后，疼痛可能再次出现。

• 部分患者会在夜间出现痛感加重的情况。

三、足底筋膜炎的病因

1.足踝柔韧性不足

脚踝有足够柔韧性和灵活性对于跑者来说，非常重要。如果勾脚尖幅度不够，被认为是导致足底筋膜炎最重要的风险因素。

2.跖腱膜劳损退变

步行时，跖趾关节背伸，牵拉跖腱膜，从而牵拉跟骨结节。随年龄增大、身体的肥胖，足部肌肉、韧带力量减弱，跖腱膜牵拉跟骨结节的力量增大，长期、反复牵拉使跖腱膜发生退变，引起疼痛。

3.职业病

长时间站立或者行走的人群，比如商场营业员、教师、警察等。

4.运动量增加

足底筋膜炎往往也会发生在近期突然增加跑量、提高跑步强度的跑友身上。

5.脚部受力异常

如高足弓、扁平足等。当扁平足同时伴随足踝力线异常（跟骨轴线与跟腱轴线不成一条直线），即足外翻，过度外翻会导致足底筋膜受到更大的负重应力而容易诱发足底筋膜炎。

6.肥胖和内分泌因素

多余的体重会给足底筋膜带来较大的压力，糖尿病等内分泌因素亦可诱发足底筋膜

四、诊断

1. 病史

基础：有早晨或静止一段时间后起步时加重的足跟痛病史

疼痛通常会随着活动量的逐渐增加而减轻，但一天活动结束时会加重。

同时还可能出现足跟前内侧压痛或跛行。

2.查体

① 查体可见跟骨跳跃征，原因：

可能由足底内侧跟骨结节上的压痛点所引起；

也可能是从跟骨沿着足底筋膜向前的压痛点。

②激惹试验

检查者用一只手使患者足趾背屈从而绷紧足底筋膜，然后用另一只手的拇指或食指沿筋膜从足跟向足前段触诊，重现足跟痛。

3.影像学检查

X线检查：多无阳性所见，部分患者可见跟骨结节跖侧有骨刺。

局部行B超及MRI检查可见跖腱膜增厚、水肿。MRI可清楚地显示软组织与骨性结构，可以有助于不典型足跟痛或顽固性足跟痛的诊断。

五、治疗

1.手法

利用关节和软组织松解（筋膜释放术）手法治疗，改善患者下肢及足跟关节活动度和小腿柔韧性，以减轻疼痛和改善功能。

2.锻炼足底

①地上放置网球或泡沫轴，脚底踩上去，缓慢地来回滚动3~5分钟，重复2~3次，有助于放松足底筋膜和肌肉。

②坐在瑜伽垫上，用手抓住脚趾向后牵拉，直到足底有牵伸感，保持15~30秒，然后放松，重复5次。这个动作也有助于放松足底筋膜。

③将一块毛巾放在瑜伽垫上，患脚的脚后跟踩在毛巾上，用脚趾重复抓取毛巾并放开，重复10~20次，有助于强化足底屈肌。

3.肌内效贴

利用抗旋前贴扎治疗足底筋膜炎，能够立即轻疼痛并改善功能，还可以针对腓肠肌和足底筋膜使用弹性治疗贴布来缓解短期疼痛，肌内效贴有稳定和缓解疼痛作用。

4.药物治疗

对疼痛严重的患者可服用非甾类消炎止痛药物。若以上药物治疗不能奏效，可局部应用皮质激素注射治疗。

5.物理治疗

体外冲击波治疗，此法可减轻组织水肿，降低足底筋膜的张力，也可在一定程度上修复退变组织，从而缓解疼痛，

6.其他非手术治疗

• 辅助器具，比如夜间夹板、足部矫形器。

• 石膏固定

• 血小板血浆(PRP)注射治疗

• 中医疗法，如针灸、中药熏蒸等

7.手术治疗

绝大多数患者是不需要手术治疗的，仅部分保守治疗无效且症状严重的患者才考虑手术治疗。

（1）跖腱膜切断术

一些顽固疼痛的病例经过所有非手术治疗后症状仍持续存在，就应当考虑手术治疗。美国AOFAS指出选择手术治疗之前至少应经过6个月到1年的保守治疗。

众多的研究发现手术的效果很好，超过95%的患者对手术效果满意。由于术后的强制休息期也使手术治疗获得更好的疗效。

由于跖腱膜在维持足弓有着重要作用，完全跖筋膜切断松解会导致外侧柱不稳和跟骰关节疼痛。

研究证明∶完全切断跖腱膜可引起患者手术侧步行无力，并较少25%的足弓稳定力量。所以术中应选择部分切断跖腱膜，一般切断35%~50%的跖腱膜即可。    

①开放部分跖腱膜切除

②内镜下跖腱膜松解术

（2）跖腱膜微创切断术

近年来，国外使用特制的工具对跖腱膜炎实施微创切断（MPF）。

在内踝下方，跖侧与内侧皮肤交界处插入导针，引导放入微型切刀剪切内侧1/2的跖腱膜。切口1cm，创伤小、恢复快，受到患者欢迎。